商保创新药目录今年将首次制定
2025年度国家医保药品目录调整大幕已然拉开。7月11日，国家医疗保障局正式启动2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及全新设立的商业健康保险创新药品目录调整申报工作。
此前一天，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》等系列文件。其中，最受市场关注的是新增的商保创新药目录。
2025年医保目录调整启动
7月11日，2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整正式启动，符合条件的申报主体可在7月11日至20日期间，通过国家医保服务平台进行网上申报。
今年首次新增的商保创新药目录，主要聚焦创新程度高、临床价值大、患者获益显著，但因超出“保基本”定位暂时无法纳入基本目录的药品，助力健全多层次用药保障体系，更好满足人民群众多元化的用药需求，为创新药发展提供更充足的经济支撑。
此前一天，即7月10日，国家医保局发布《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整申报指南》《谈判药品续约规则》以及《非独家药品竞价规则》等系列文件。
其中提出，2025年制定第一版商业健康保险创新药品目录，主要纳入超出保基本定位、暂时无法纳入基本目录，但创新程度高、临床价值大、患者获益显著的创新药，推荐商业健康保险、医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。
新增商保创新药目录备受市场关注。多位业内人士表示，这一政策明确将商业健康保险纳入国家药品目录体系，是我国多层次医疗保障体系建设的重要突破，也为商业健康保险在促进创新药可及性方面发挥更大价值提供了制度基础。
与基本目录调整同步进行
值得注意的是，今年首次增加商业健康保险创新药目录，与基本目录调整同步进行。
国家医保局医药服务管理司司长黄心宇说，2025年医保目录调整将关注基本目录保障还不充分或有保障空白的领域，如鼓励研发儿童用药、罕见病用药等不限制上市时间，弥补临床用药需求短板，为患者“雪中送炭”。
“首次制定商保创新药目录，也是对更好满足参保群众多层次、多元化用药需求的一次重大尝试。”黄心宇说。
简单来说，商保创新药目录可以理解为基本医保目录的“补充”，一些基本医保暂时不能报销的创新药将有望纳入，弥补基本医保目录的空白，为参保人健康保障“加码”。
具体哪些药品可以申报？据了解，在五年内批准上市的新通用名或治疗罕见病的独家药品均可申报商保创新药目录。企业可申报商保创新药目录，也可以申报基本目录，这为创新药更好进入市场提供了“双保险”。
一款创新药如何进商保创新药目录？在企业进行申报后，国家医保局将组织专家评审，如果符合纳入商保创新药目录的要求，将进入国家医保局、商业保险公司、药企的价格协商。
“与城乡居民基本医保超过95%的资金使用率相比，商业健康保险由于销售佣金、核保理赔、费用管控、风险监管等方面的成本比较高，保障效能上还有继续提升的空间。”黄心宇说，部分创新药刚进入市场时价格比较高，基本医保目录难以覆盖，商保创新药目录可以提供一个很好的过渡，既保护好创新的种子，也让确有需要的患者不因药价高昂望而却步。
提供明确准入途径
自国家医保局成立以来，2018年至今，医保目录调整机制不断完善，将调整周期由原先的八年缩短为一年，并将准入方式由专家评审转变为企业自主申报，主要针对五年内新上市药品。在此政策影响下，五年内新上市药品在医保目录新增品种中的占比已从2019年的32%增至2024年的98%。
自2000年版医保目录发布以来，我国已推出十版医保目录。
7月1日，国家医保局、国家卫生健康委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》(以下简称《若干措施》)。其中提出，支持医保数据用于创新药研发，鼓励商业健康保险扩大创新药投资规模，有针对性地加强创新药在药品目录准入方面的政策指导，支持创新药进入基本医保药品目录和商业健康保险创新药品目录。
《若干措施》还提出，增设商业健康保险创新药品目录。适应多层次医疗保障体系发展需要，增设商业健康保险创新药品目录，重点纳入创新程度高、临床价值大、患者获益显著且超出基本医保保障范围的创新药，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。通过协商合理确定商保创新药目录内药品结算价，探索更严格的价格保密机制。商保创新药目录内药品不计入基本医保自费率指标和集采中选可替代品种监测的范围。
上海证券表示，上述《若干措施》的发布释放政策红利，助力“真创新”，有望进一步推动医保数据对研发及保险体系的赋能，提升商业健康保险在保障水平和保障效能上的发展空间及研发创新效率，促进医保和商保协同，支持创新药发展。
2025年的医保目录调整继续关注五年内(2020年1月1日至2025年6月30日，包含当天获批)新上市药品，将满足临床必需、安全有效、价格合理等条件的药品纳入医保目录。与去年相比，今年的调整不再强调“所有目录内西药和中成药均属于调整范围”，其他情况与之前大致相同。根据国家医保局的工作方案，7月11日至20日，符合条件的药品申报主体可通过国家医保服务平台进行网上申报。本次调整的另一大亮点是首次同步启动国家基本医疗保险、生育保险、工伤保险药品目录与商业健康保险创新药品目录的“双轨”申报，为符合条件的药品提供了明确的准入途径。
有券商医药行业分析师向媒体表示，这一创新机制旨在为那些具有突破性价值、但因“保基本”定位限制暂时无法纳入国家基本医保的创新药物开辟全新的支付路径，标志着我国多层次医疗保障体系建设迈出了关键一步。
